| ccom-net インターネット接続サービス変更申込書［ＩＰ非固定］ |
平成 年 月 日申込
| フリガナ お名前 |
印 | フリガナ ご担当者様 |
印 | |
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| （個人申込みで18歳未満時は保護者氏名を、法人申込み時は担当者氏名を記入してください） | ||||
| ご住所（〒 − ） | ||||
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| ご連絡先 TEL: FAX： | ||||
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| 勤務先（または学校名） | ||||
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| 勤務先ご住所（〒 − ） | ||||
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| 勤務先ご連絡先 TEL: FAX： | ||||
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| 【変更前ご契約内容】 | ||||
| ○ | ご変更前サービス品目（現在ご利用中のサービス品目にチェックをご記入ください） | |||
| ・接続サービス | ： | □アナログ（公衆回線） | □デジタル（ＩＳＤＮ回線） | |
| ： | □フレッツＡＤＳＬ | □フレッツＩＳＤＮ | ||
| ： | □フレッツ・光プレミアム（ファミリー／マンション） | □フレッツ・光ネクスト（ファミリー／マンション） | ||
| ： | □フレッツ・光ネクスト『隼』（ファミリー／マンション） | □Ｂフレッツ（ファミリー／マンション） | ||
| ： | □Ｂフレッツ・ベーシック | |||
| ○ | ご変更前お支払い方法（現在のお支払い方法とお支払い手段にチェックをご記入ください） | |||
| ・お支払い方法 | ： | □年額 または □月額 | ||
| ・お支払い手段 | ： | □当社伝票 または □銀行引落 | ||
| ○ | ご利用メールアドレス（現在ご利用中のメールアドレスをご記入ください） |
| ・ @ccom.or.jp |
| 【変更後ご契約内容】 | |||||||||
| ○ | お申し込みサービス品目（ご希望のサービス品目にチェックをご記入ください） ※フレッツ接続サービスをご希望のお客様は、別途ＮＴＴ東日本・西日本へのフレッツサービスへのお申込みが必要です。 ※フレッツサービスへのお申込みはお客様自身でＮＴＴ東日本・西日本へお申込みく下さい。 |
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| ・接続サービス （複数選択可） |
： | □アナログ（公衆回線） | □デジタル（ＩＳＤＮ回線） | ||||||
| ： | □フレッツADSL | □フレッツＩＳＤＮ | |||||||
| ： | □フレッツ・光プレミアム（ファミリー／マンション） | □フレッツ・光ネクスト（ファミリー／マンション） | |||||||
| ： | □フレッツ・光ネクスト『隼』（ファミリー／マンション） | □Ｂフレッツ（ファミリー／マンション） | |||||||
| ： | □Ｂフレッツ・ベーシック | ||||||||
| ○ | お支払い方法等（ご希望のお支払い方法とお支払い手段にチェックをご記入ください） | ||||||||
| ・お支払い方法 | ： | □変更前と同じ または □年額 または □月額 | |||||||
| ※解約手続きを行わない限り自動更新となります。途中解約による返金・日割計算は行っておりませんのでご注意願います。 | |||||||||
| ・お支払い手段 | ： | □変更前と同じ または □当社伝票 または □銀行引落 | |||||||
| ○ | ご変更希望日（登録の関係上、運用開始希望日に応えられない場合があります） | ||
| ・平成 年 月 日（暦月の途中開始の場合、日割計算は行わず、ご利用開始月からの課金となります） ※フレッツサービスをお申込みのお客様は、フレッツ回線開通日または開通後の日付をご記入ください。 |
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| ＜個人情報の取扱いについて＞ 本申込書に記載いただいた個人情報は、ccom-netの登録完了の通知・料金の請求・問い合わせ対応・その他サービスのご提供のために利用いたします。この個人情報を第三者に提供することはございません。また、記載いただいた内容に関しましてのお問い合せや、訂正・削除等がございましたら、下記ccom-net事務局までお申し出ください。 |
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| お申し込み・お問い合わせは | 〒501-6123 岐阜県岐阜市柳津町流通センター1丁目14-1 株式会社インフォファーム ccom-net事務局 まで TEL(058)279-4885 FAX(058)279-5930 |